Меню
Бесплатно
Регистрация
Главная  /  Птицы  /  Каждому, кто хочет дожить до старости, необходимо ознакомиться с клиникой панкреатита. Острый панкреатит: клинические формы, симптомы и диагностика заболевания Панкреатит клиника симптомы

Каждому, кто хочет дожить до старости, необходимо ознакомиться с клиникой панкреатита. Острый панкреатит: клинические формы, симптомы и диагностика заболевания Панкреатит клиника симптомы

Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы

Этиология и патогенез острого панкреатита

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

· злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);

· желчекаменная болезнь;

· инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);

· травмы поджелудочной железы;

· хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;

· прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу;

· врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;

· воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК.

Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.

Классификация острого панкреатита

Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:

легкий панкреатит протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;

тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).



Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:

· острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;

· панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции повышается вероятность летального исхода);

· острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);

· панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита.

Болевой синдром.

Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.

Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.

Повышение температуры тела.

Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (вздутие живота, метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Диагностика острого панкреатита

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.



При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Также проводят определение концентрации ферментов в моче. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.

При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы.

Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

· острым аппендицитом и острым холециститом;

· перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);

· острой кишечной непроходимостью;

· острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);

· острый ишемический абдоминальный синдром.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

· новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;

· голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;

· дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);

· необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;

· дезинтоксикационная терапия;

· антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение показано в случае выявления:

· камней в желчных протоках;

· скоплений жидкости в железе или вокруг нее;

· участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.

К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения.

Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.

В Юсуповской больнице применяются наиболее современные методы лечения при хроническом панкреатите – воспалительном процессе в поджелудочной железе. Мы проводим УЗИ, компьютерную томографию, МРТ, холангиопанкреатографию, эндоскопические исследования с компьютерной обработкой изображений, развернутый биохимический анализ крови с определением всех необходимых показателей.

Пациентов консультируют и лечат высококвалифицированные врачи, доктора и кандидаты медицинских наук. Для того чтобы справиться с воспалением в поджелудочной железе и улучшить состояние больного, наши доктора проводят комплексное лечение препаратами последних поколений, выполняют новокаиновые блокады. Наши пациенты получают все виды лечения быстро и в необходимом объеме.

Наши специалисты

Цены на диагностику панкреатита

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Он имеет острое и хроническое течение. Острый панкреатит относится к неотложным состояниям, требующим оказания ургентной хирургической помощи. В клинике терапии Юсуповской больницы врачи с большим опытом работы проведут диагностику и назначат эффективное лечение пациентам с панкреатитом.

Возникновению острого панкреатита способствуют следующие факторы:

  • злоупотребление алкоголем;
  • вредные пищевые привычки (употребление жирной, острой и жареной пищи);
  • желчекаменная болезнь;
  • эпидемический гепатит, другие вирусные и бактериальные заболевания;
  • травмы поджелудочной железы;
  • хирургические вмешательства по поводу других заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
  • приём некоторых препаратов (эстрогенов, кортикостероидов), оказывающих выраженное патологическое действие на поджелудочную железу;
  • врождённые аномалии развития железы;
  • воспалительные заболевания органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит);
  • генетическая предрасположенность;
  • муковисцидоз.

При остром воспалении поджелудочной железы происходит повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме. Они активизируются уже в пищеварительном тракте.

Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки ферментов нарушается, они активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание её ткани. В результате развивается воспаление, происходит отёк ткани, поражаются сосуды паренхимы железы. При распространении патологического процесса на близлежащие ткани развивается тяжёлая форма острого панкреатита, которая приводит к перитониту (воспалению брюшины).

Термином «хронический панкреатит» обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы, развившиеся под воздействием различных причин, преимущественно воспалительной природы, которые характеризуются:

  • фазово-прогрессирующими сегментарными диффузно-дегенеративными или деструктивными изменениями паренхимы поджелудочной железы (функционально-активных эпителиальных клеток, являющихся основными структурно-функциональными элементами органа);
  • атрофией железистых элементов и замещением их соединительной тканью;
  • изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и камней, а также с нарушением выделения секрета;
  • различной степенью нарушений эндокринной и экзокринной и функций.

Отличительной чертой хронического панкреатита является то, что изменения структуры поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия поражающего фактора. Среди причин, которые способствующих развитию заболевания, главенствующее место занимают патология желчевыводящих путей и употребление алкогольных напитков.

Развитию панкреатита способствуют:

  • ожирение;
  • курение;
  • нарушение режима, количественной и качественной (пищевые добавки, ксенобиотики) структуры питания;
  • пищевая сенсибилизация;
  • длительный приём некоторых лекарственных средств.

Хронический панкреатит развивается из-за наличия инфекции, в том числе вирусов гепатита В, С, Коксаки В, эпидемического паротита, цитомегаловирус, бактерии, а также простейшие и гельминты. В последнее время в развитии хронического панкреатита большая роль отводится Хеликобактер пилори.

Для развития заболевания необходимы дополнительные предрасполагающие факторы:

  • анатомические особенности поджелудочной железы;
  • особенности её иннервации и кровоснабжения;
  • строение протоков железы;
  • травматические повреждения поджелудочной железы;
  • особенности питания;
  • инвазивные методы диагностики.

В 24-45% случаев причину заболевания установить не удаётся, и врачи выставляют диагноз «идиопатический панкреатит».

Симптомы панкреатита

В Юсуповскую больницу пациенты обращаются со следующими симптомами острого панкреатита:

  • острая боль в подложечной области опоясывающего характера, которая отдаёт под левую лопатку;
  • тошнота, неукротимая рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения;
  • повышение температуры тела;
  • умеренно выраженная желтушность склер, иногда лёгкая желтуха кожных покровов.

Острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (изжога, вздутие живота, метеоризм) и кожными проявлениями (кровоизлияния в области пупка синюшные пятна на теле).

Практически у всех пациентов, которые обращаются в Юсуповскую больницу по поводу хронического панкреатита, ведущим является болевой абдоминальный синдром различной степени выраженности. Боль возникает в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, отдаёт в спину, иногда приобретает опоясывающий характер. На поздних стадиях заболевания интенсивность болей уменьшается, меняется и их характер. Появляются схваткообразные боли в околопупочной области, ассоциированные с присоединением вторичного энтерита, а также с постоянным раздражением слизистой оболочки тонкой кишки неадаптированным составом кишечного содержимого.

У пациентов нарушаются процессы пищеварения в кишечнике, всасывания с развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у них возникают следующие симптомы:

  • обильное количество кала;
  • понос;
  • вздутие живота;
  • потеря аппетита;
  • явления пищевой аллергии.

Усугубление нарушения процессов всасывания в кишечнике приводит к прогрессирующему похуданию, а в тяжёлых случаях обезвоживанию, дефициту витаминов и микроэлементов, анемии. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта проявляется ускорением опорожнения желудка, замедлением сокращения желчного пузыря и его неполным опорожнением.

На поздних стадиях заболевания у 26%пациентов снижается выработка не только инсулина, но и глюкагона. Клинически проявляется приступами гипогликемических состояний или сахарным диабетом.

Диагностика панкреатита

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи Юсуповской больницы осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают тахикардию гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза выполняют лабораторные исследования крови и мочи, компьютерную томографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, магнитно-резонансную томографию поджелудочной железы. Все исследования в Юсуповской больнице проводят на современной аппаратуре ведущих фирм мира.

При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускоренная скорость оседания эритроцитов, повышенное содержание лейкоцитов). В биохимическом анализе крови лаборанты обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), повышенное содержание глюкозы и пониженный уровень кальция. Может отмечаться билирубинемия и повышение активности печёночных ферментов. Для анализов в Юсуповской больнице лаборанты используют современные реагенты, повышающие точность результатов исследований. При диагностировании острого панкреатита в клинике терапии определяют активность амилазы мочи.

В Юсуповской больнице гастроэнтерологи применяют следующие методы диагностики хронического панкреатита:

  • ультразвуковое исследование;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

Обследование проводят врачи, обладающие большим опытом. Они используют современные аппараты ведущих фирм Европы, Японии и США. Для ранней диагностики заболевания применяют функциональные пробы (стимуляция поджелудочной железы холецистокинином или секретином). В последние годы врачи Юсуповской больницы используют новые высокоинформативные методы диагностики хронического панкреатита:

  • многослойная компьютерная томография;
  • эндоскопическое ультразвуковое исследование с эластографией и компьютерной обработкой полученного изображения;
  • магнитно-резонансная томография магнитно-резонансная;
  • холангиопанкреатография с гадолинием и стимуляцией секретином.

Традиционно применяют при необходимости обзорную рентгенографию органов брюшной полости, контрастное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, внутрижелудочную и внутридуоденальную рН-метрию (суточную или эндоскопическую), диагностическую лапароскопию с биопсией ткани поджелудочной железы.

Обязательно используют методы лабораторной диагностики:

  • общий клинический анализ крови и мочи, сахар крови;
  • общий билирубин и его фракции;
  • активность амилазы в моче и сыворотке крови, эластазы и липазы в сыворотке крови, эластазы-1 в кале;
  • аланиновая и аспарагиновая трансаминазы;
  • гамма-глутамилтранспептидаза;
  • щелочная фосфатаза;
  • бактериологическое и микроскопическое исследование кала.

В методы диагностики включают определение «воспалительных цитокинов», фактора некроза опухоли, фактора активации тромбоцитов. Учитывая возможность перерождения хронического панкреатита в злокачественное новообразование, определяют онкомаркеры: СА 19-9 и карциноэм-бриональный антиген.

Лечение панкреатита

Основными целями терапии острого панкреатита является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов её самовосстановления. Гастроэнтерологи Юсуповской больницы проводят следующие терапевтические процедуры:

  • новокаиновую блокаду;
  • внутривенное введение спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков;
  • внутримышечное введение наркотических анальгетиков (за исключением морфина гидрохлорида);
  • голод, пузырь со льдом лед на область проекции железы;
  • парентеральное питание;
  • аспирация желудочного содержимого.

Пациентам назначают антациды и ингибиторы протонной помпы, ингибиторы протеолиза (дезактиваторы панкреатических ферментов), антибиотики. Проводят коррекцию гомеостаза (водно-электролитного, белкового, кислотно-основного баланса) с помощью инфузии белковых растворов. С целью детоксикации пациентам с тяжёлым панкреатитом выполняют плазмаферез.

При наличии показаний к хирургическому лечению пациентов переводят в клиники-партнёры. В них опытные хирурги выполняют оперативные вмешательства: эндоскопическое дренирование, марсупиализацию кисты, цистогастростомию. При образовании участков некроза проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. В случае наличия камней выполняют операцию на протоке поджелудочной железы.

В Юсуповской больнице лечение пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, начинают с организации диетического питания. Личный диетолог разрабатывает индивидуальное меню, которое включает механически, химически и термически щадящие, малокалорийные блюда. В них содержится физиологическая норма белка. Психологи работают с пациентами над вопросом отказа от курения и употребления спиртных напитков.

Медикаментозное лечение обострения направлено на устранение болевого синдрома и предотвращение или компенсацию функциональной панкреатической недостаточности. Для купирования боли применяются следующие лекарственные препараты:

  • ненаркотические и наркотические (кроме морфина) анальгетики;
  • психотропные лекарственные средства (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты);
  • синтетические аналоги соматостатина (октреотид);
  • антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы или блокаторы н 2 -рецепторов гистамина);
  • селективные и неселективные холинолитические средства;
  • миотропные спазмолитики;
  • полиферментные препараты панкреатина, не содержащие желчных кислот.

В качестве средств, повышающих эффективность заместительной полиферментной терапии, у пациентов с панкреатитом врачи Юсуповской больницы применяют пробиотики, пребиотики, симбиотики и синбиотики (в сочетании с деконтаминацией тонкой кишки антибактериальными препаратами селективного действия). При низкой кислотности содержимого 12-перстной кишки сочетают приём панкреатина с антисекреторным препаратом.

Эффективное лечение панкреатита в Юсуповской больнице возможно после всестороннего обследования с использованием инновационных методов диагностики. Позвоните по телефону и запишитесь на приём к гастроэнтерологу. В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории, являющиеся признанными специалистами в области заболеваний поджелудочной железы.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Броновец, И.Н. Справочник по гастроэнтерологии: моногр. / И.Н. Броновец, И.И. Гончарик, др.. - М.: Беларусь, 2014. - 480 c.
  • Логинов, А. С. Болезни кишечника / А.С. Логинов, А.И. Парфенов. - М.: Медицина, 2017. - 632 c.
  • Неймарк, И. И. Диагностика и лечение острых заболеваний органов брюшной полости: моногр. / И.И. Неймарк, Л.Н. Камардин. - М.: Алтайское книжное издательство, 2012. - 212 c.

Если словосочетание «острый панкреатит» вам ни о чем не говорит, значит, у вас не было Данный диагноз ставят пациентам, у которых протекает выраженный дегенеративно-воспалительный процесс. Заболевание характеризуется болезненными симптомами. Клиника острого панкреатита не позволяет спутать его с другими патологиями пищеварительной системы.

Кратко о болезни

Пациент с клиникой острого панкреатита ощущает острую, нестерпимую боль в верхней части живота. Точная локализация болезненных ощущений зависит от того, какая из долей поджелудочной, поражена. Боль может возникать как с правой, так и с левой стороны в районе подреберья, иррадиировать в эпигастрий или опоясывать. В отличие от острого, хроническое воспаление протекает менее агрессивно. У больного ухудшается аппетит, отмечаются нарушения в процессе пищеварения, возникают приступообразные, но менее сильные боли после употребления запрещенных продуктов (жирной, острой пищи, алкоголя).

Что происходит с железой

Во время болезни возникают мощные воспалительных реакции в тканях железы. Причиной развития острого панкреатита, клиника и симптомы которого приводят к временной потере трудоспособности, является влияние различных факторов. Однако в основе механизма возникновения патологии лежит неблагоприятное воздействие ферментов - амилазы и липазы, без которых невозможен процесс переваривания пищи, которые сама же поджелудочная и производит. В норме эти ферменты должны активизироваться в двенадцатиперстной кишке, но по ряду причин данный процесс запускается тогда, когда ферменты еще не успели покинуть ткани железы. Следовательно, поджелудочная начинает переваривать сама себя.

Результатом данного нарушения является увеличение органа в размерах, появление отечности, некротических изменений, которые и провоцируют клинику острого панкреатита. При диагностике любой опытный специалист обнаружит патологические участки, которые являются скоплениями погибших клеток.

Процесс отмирания клеток поджелудочной железы не угрожает присоединением вторичной инфекции. По мере прогрессирования болезни увеличиваются площади поражения органа. Кроме того, параллельно некрозу может прогрессировать жировая дистрофия, создающая подходящие условия для перехода болезни в гнойную форму.

Степени тяжести воспаления

В зависимости от выраженности клиники острого панкреатита, различают легкое и тяжелое воспаление поджелудочной. В первом случае наблюдается так называемый интерстициальный отек, при котором происходит слабое поражение железы. Панкреатит легкой степени быстрее поддается лечению, поскольку заболевание, как правило, не сопровождается осложнениями. В преимущественном большинстве случаев пациентам дают благоприятный прогноз.

Клиника острого панкреатита при тяжелой степени заболевания обусловлена масштабным поражением тканей органа, что служит фоном для развития местных осложнений. Помимо некротических очагов, в поджелудочной могут появляться абсцессы с гнойным содержимым, кисты, возможно присоединение бактериальной инфекции.

Что может вызывать заболевание

Причиной развития острого панкреатита являются факторы, которые провоцируют чрезмерное продуцирование пищеварительных ферментов и их преждевременную активизацию. Риск повышения секреции амилазы и липазы возрастает у людей, которые:

  • плохо питаются и злоупотребляют вредными продуктами (жареными, жирными блюдами, сладостями, специями и приправами);
  • не соблюдают график приема пищи, часто едят в сухомятку и на бегу;
  • систематически злоупотребляют спиртным;
  • имеют в анамнезе болезни желчевыводящих путей, повреждение органа;
  • заражены тяжелыми бактериальными и вирусными инфекциями — микоплазмозом, вирусным гепатитом, свинкой.

Привести к панкреатиту способна дисфункция железы, возникнувшая вследствие хирургического вмешательства. Также возникнуть заболевание может на фоне длительного приема сильнодействующих лекарственных препаратов. К неблагоприятным последствиям могут привести антибиотики, гормоны, иммуносупрессоры. Такой панкреатит называют медикаментозным.

У детей воспаление поджелудочной железы встречается редко. Панкреатит у новорожденных - это, как правило, аномалия врожденного характера. Также спровоцировать воспаление могут генетические болезни, эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет. Некоторые специалисты считают, что вероятность возникновения панкреатита выше при отягощенной наследственности и сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря.

Типичные симптомы

Клинику острого панкреатита сложно спутать с каким-либо другим заболеванием. Зачастую симптомы этой патологии возникают после воздействия фактора риска. Чаще всего им оказываются погрешности в питании и длительное лечение антибиотиками, кортикостероидами. Проявление заболевания обычно начинается с приступа, который свидетельствует о том, что больному срочно нужна помощь. Клиника острого панкреатита нарастает очень быстро, поэтому при первых симптомах необходимо вызывать скорую помощь.

Первый характерный признак - боль, локализующаяся в правом или левом подреберье либо сразу с обеих сторон. Иногда болевой синдром опоясывает всю часть живота выше пупка. Больные чувствуют, как неприятные ощущения отдают в ключицу и нижние ребра. У женщин может наблюдаться и другая клиника острого панкреатита: проявление воспалительного процесса у дам иногда сопровождаются иррадиацией болевого синдрома в область малого таза. Стоит отметить, что в положении лежа на спине боль у пациентов, как правило, усиливается.

Второй симптом, по которому можно сделать предположение об остром панкреатите - это рвота и тошнота. При воспалении поджелудочной пациента мучают сильные позывы. При рвоте выделяются обильные массы с примесями желчи и слизи, но при этом облегчение не наступает даже при полном опустошении желудка. Этот симптом является прямым показанием к вызову бригады врачей или самостоятельной транспортировки больного в клинику. Неотложная доврачебная помощь при остром панкреатите начинается с введения парентеральных препаратов, в том числе и противорвотных.

Повышенная температура не всегда наблюдается у пациентов с этим заболеванием. Так, например, при легкой форме панкреатита данный показатель может увеличиться всего на один градус, то есть подняться до субфебрильных значений. При осложненном течении воспаления возможна длительная лихорадка, которая не поддается купированию жаропонижающими средствами.

Помимо болей при остром панкреатите и других описанных симптомов, у пациентов пропадает аппетит. Отвращение к еде возникает в связи недостатком ферментов в тонком кишечнике. Возможно появление перитонеального синдрома, для которого свойственна чрезмерная напряженность мышц брюшной стенки и болезненность при пальпации живота. При панкреатите не исключается изменение цвета кожных покровов - они становятся желтоватыми или синюшными, причиной чего является нарушение микроциркуляции крови на лице, шее, животе.

Симптоматика воспаления поджелудочной железы может включать в себя диспепсические расстройства — диарею, сильные метеоризмы, тяжесть и распирание в области эпигастрии. Диспепсия при остром панкреатите вызывает резкий дефицит ферментов и отсутствие полноценной перистальтики кишечного тракта.

Первая помощь в домашних условиях

При клинике острого панкреатита лечение необходимо начинать до приезда скорой. Больному, у которого проявляются симптомы воспаления поджелудочной железы, необходимо оказать первую помощь, которая включает в себя целый комплекс мероприятий:

  1. Обеспечить пациенту полный физический покой и обездвиженность.
  2. Расстегнуть стесняющую и сдавливающую одежду.
  3. Для снижения интенсивности болевого синдрома усадить больного таким образом, чтобы торс был наклонен вперед.
  4. Не давать никакой пищи пациенту, хотя при острой форме у больных не возникает подобного желания из-за отсутствия аппетита.
  5. Ограничить потребление жидкости. Пить нужно небольшими глотками каждые полчаса, использовать только негазированную, очищенную или обычную кипяченую воду.

Чтобы хоть немного купировать боль нежелательно совершать глубокие вдохи и выдохи. Дыхание должно быть поверхностным, с периодической задержкой. Первая помощь при клинике острого панкреатита не предполагает промывания желудка с помощью лекарственных препаратов, даже если у больного наблюдается интенсивная рвота. С целью облегчения отхождения рвотных масс при появлении очередного позыва необходимо просто надавить на корень языка.

Обследование: как поставить верный диагноз

При выборе тактики дифференциальной диагностики причины и клиника острого панкреатита имеют первостепенное значение. В первую очередь необходимо исключить такие состояния, как обострение хронического холецистита, острую кишечную непроходимость, прободение стенки желудка или толстого кишечника, кровотечение.

Обследование пациента при подозрении на воспаление назначает гастроэнтеролог или терапевт. Как правило, требуется комплексная диагностика при клинике острого панкреатита. Сначала больного осматривают, проводят с ним беседу, в ходе которой он озвучивает все жалобы, детально описывает симптомы. Затем пациенту измеряют артериальное давление. Если оно понижено и наблюдаются признаки тахикардии, сомнения о диагнозе рассеиваются окончательно, но для точного подтверждения острого панкреатита необходимо провести лабораторные исследования и инструментальные процедуры.

По результатам общего анализа крови можно судить о наличии воспалительного процесса в организме. В частности, для распознания панкреатита имеет значение повышенное СОЭ и палочкоядерные нейтрофилы. Биохимический анализ крови на определение активности ферментов при наличии патологии покажет завышенные показатели амилазы и липазы, увеличенную концентрацию глюкозы и мочевины, завышенный уровень С-реактивного белка на фоне снижения общего количества белка, альбумина, глобулинов.

Косвенно указывать на острый панкреатит могут результат ионограммы - если, по заключению, кальция, натрия и калия меньше, чем положено, значит в организме развивается обезвоживание, что является одним из признаков воспаления. Но и этого недостаточно для постановки окончательного диагноза. Чтобы избежать осложнений острого и лечение в клинике проводят как можно скорее. Обследование предполагает также применение инструментальных инвазивных и неинвазивных методов:

  • ультразвуковое исследование брюшной полости, в том числе и поджелудочной железы, которое позволит определить размеры органа, обнаружить отечность, неоднородную эхогенность, смазанные контуры или скопление жидкость в забрюшинном пространстве;
  • рентгенографию делают для того, чтобы оценить состояние паринхематозного слоя железы;
  • компьютерная томография - наиболее информативный способ обследования, который поможет уточнить локализацию и площадь некротических поражений;
  • лапароскопия - это инвазивный метод исследования, который подтверждает все признаки болезни (наличие экссудативной жидкости в тканях органа, кровоизлияния на стенках брюшной полости и брыжейки).

Неотложные врачебные мероприятия

Лечение при клинике острого панкреатита происходит в отделении интенсивной терапии. При госпитализации пациента преследуется цель устранить болевой синдром и обеспечить больному полный покой. Пациентам с воспалением поджелудочной показан строгий постельный режим.

После установления диагноза врачи имеют возможность приступить к медикаментозному курсу. Правильный подбор лекарственных препаратов позволит устранить симптомы, восстановить нормальную выработку и активацию пищеварительных ферментов, а также стимулировать процессы восстановления тканей железы. Пациентам с острым панкреатитом в срочном порядке вводят обезболивающие средства. Чтобы снять острую мучительную боль, требуется прием сильнодействующих анальгезирующих и спазмолитических средств. В таблетированной форме препараты практически не помогают, поэтому лекарство вводят внутривенно. При тяжелом течении острого панкреатита допускается использование опиоидных анальгетиков, постановка новокаиновой блокады, эпидуральная анестезия.

Также больному необходимо ввести препараты для ускорения микроциркуляции крови («Гемодез»), дезактиваторы синтезируемых ферментов («Контрикал», «Гордокс») и растворы с солями натрия и калия для восстановления водно-электролитного баланса и профилактики обезвоживания. Параллельно с парентеральным введением медикаментов важно снизить ферментативную активность воспаленной железы. Сделать это можно путем наложения ледяных компрессов на верхнюю часть живота. Помимо этого, следует выполнить аспирацию содержимого из желудочной полости. Поскольку в ближайшие дни любая пища больному противопоказана, ему назначают парентеральное питание путем вливания глюкозосодержащих растворов.

Курс медикаментозного лечения

Как только состояние пациента стабилизируется, уколы и капельницы сменяют таблетированными формами препаратов. Лечащий врач устанавливает дозировку и продолжительность использования следующих препаратов:

  • ингибиторы протонового насоса — «Омез», «Пантопразол», «Нольпаза»;
  • антибиотики - «Цефтриаксон», «Ципрофлаксацин», «Амокициллин», «Клоритромицин» (антибактериальные средства принимают с целью предотвращения осложнений бактериальной природы);
  • дезинтоксикационные средства и адсорбенты, направленные на выведение из организма лишних ферментов;
  • диуретики, снимающие проявления интоксикации организма на фоне некроза тканей («Фуросемид», «Лазикс»).

Если болезнь приобретает тяжелое течение, врач может принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Показанием к операции на поджелудочной являются бактериальные осложнения и неэффективность медикаментозного воздействия. Также показанием к оперативному лечению может служить наличие камней в желчных протоках, скопление жидкости в отдельных участках железы, многочисленные некротические очаги, кистозные полости, абсцессы. Во время операции хирург иссекает очагов пораженных и омертвевших тканей органа или полностью удаляют его.

Что можно есть при остром панкреатите

Диета при воспалении поджелудочной железы имеет ряд особенностей. В течение первых 3-5 дней, в зависимости от состояния пациента, ему назначают «голодную» диету. В соответствии с клиническими рекомендациями при остром панкреатите особое значение имеет полный пищевой покой. В течение первых суток пациенту могут запретить даже пить воду. Как только наступит облегчение, при панкреатите рекомендуется пить щелочную воду в привычном суточном объеме.

Первый прием пищи разрешается осуществить спустя 3-5 дней. Употреблять можно только протертые каши, сваренные на воде (рисовую, манную, гречневую). Диету расширяют поэтапно, вводя в рацион овощные супы, постные сорта мяса, белую нежирную рыбу, слабый чай.

Пищу необходимо тщательно измельчать и подавать больному в теплом виде. Как только состояние пациента нормализуется, диету меняют, придерживаясь следующих принципов:

  • принимать еду небольшими порциями (200-300 г) не менее пяти раз в течение дня;
  • полностью исключить жиры животного происхождения, продукты с содержанием экстрактивных веществ, специй;
  • свести к минимуму потребление поваренной соли;
  • отдавать предпочтение пропаренным и отварным овощам и фруктам без грубой клетчатки.

Какие могут быть осложнения

При тяжелой форме гнойного некроза часто развиваются осложнения. Клиника острого панкреатита становится более выраженной, о чем может свидетельствовать развитие сепсиса или перитонита. Негативным последствием невылеченного до конца воспаления поджелудочной может стать шоковое состояние с развитием полиорганной недостаточности. К другим опасным осложнениям острого панкреатита относят:

  • образование ложных кист из-за скопления жидкости в паринхематозном слое;
  • развитие асцита;
  • злокачественное перерождение клеток;
  • формирование панкреатических свищей в результате хирургического вмешательства;
  • приступы психических расстройств по причине острого болевого синдрома на фоне воспаления поджелудочной.

При своевременной диагностике и лечении пациенты имеют благоприятный прогноз. Высокий уровень смертности в результате острого гнойного панкреатита наблюдается среди пожилых пациентов.

Острый панкреатит - это остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Этиология и патогенез острого панкреатита

Острый панкреатит - заболевание полиэтиологическое. К предрасполагающим факторам прежде всего относятся особенности анатомического строения поджелудочной железы и тесная связь сжелчно-выделительной системой . Имеют также значение аномалии развития, сужение протоковой системы железы, нарушение иннервации, сдавление соседними органами. Важную роль играет систематическое переедание, злоупотребление обильной, особенно жирной, мясной и острой пищей в сочетании с приёмом спиртных напитков. Действие алкоголя на поджелудочную железу является комплексным и состоит из нескольких компонентов: усиления панкреатической секреции, нарушения проходимости панкреатического протока вследствие отёка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска, что ведёт к повышению давления в протоках поджелудочной железы. Наиболее частая причина возникновения острого панкреатита -холелитиаз . Наличие конкрементов в желчных протоках или желчном пузыре выявляется у 41-80 % больных панкреатитом.

Объяснение этому дал ещё в 1901 году Опие. Разработанная им теория “общего канала” объясняет развитие панкреатита при холелитиазе возможностью заброса желчи в панкреатические протоки при наличии конкрементов в общей для панкреатического протока и общего желчного протока ампулы.

В настоящее время большинство учёных придерживаются ферментативной теории патогенеза острого панкреатита.

Для острого панкреатита характерно фазовое развитие местного патологического процесса. При прогрессирующих формах панкреатита первоначальная фаза серозного, а затем геморрагического отёка сменяется фазой паренхиматозного и жирового некроза, после чего наступает фаза расплавления и секвестрации омертвевших участков поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Таким образом, эти три фазы и создают три периода развития болезни.

Классификация острого панкреатита

Формы острого панкреатита: I. Отёчный (интерстициальный) панкреатит.

II. Панкреонекроз стерильный

    по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный;

    по распространённости поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный;

    по локализации: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов поджелудочной железы.

III. Инфицированный панкреонекроз. Осложнения острого панкреатита: 1. Парапанкреатический инфильтрат. 2. Панкреатический абсцесс. 3. Перитонит : ферментативный (абактериальный), бактериальный. 4. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, тазовой. 5. Арозивное кровотечение. 6. Механическая желтуха . 7. Псевдокиста: стерильная, инфицированная. 8. Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Стадии развития деструктивного панкреатита

1) Стадия гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока – начинается с начала болезни и продолжается 3-5 суток; в это время превалируют симптомы ферментативной токсемии, чрезмерного образования и накопления в крови биологически активных веществ (различного рода кининов, продуктов распада белковых тел) в самой железе и окружающем клетчаточном пространстве; 2) Стадия функциональной недостаточности внутренних органов , когда именно в этот период клинического течения панкреонекроза местные признаки болезни выражены наиболее отчётливо, хотя преобладают симптомы полиорганной недостаточности, что в основном зависит от площади поражения поджелудочной железы (начинается с третьих суток); 3) Стадия местных осложнения - парапанкреатический инфильтрат, «незрелая» псевдокиста поджелудочной железы, абсцесс или флегмона железы или забрюшинной клетчатки, поддиафрагмальный абсцесс илираспространённый гнойный перитонит .

Фазы течения острого деструктивного панкреатита

Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма. I фаза - ферментативная , первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый острый панкреатит.

    Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность - 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого острый панкреатит является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.

    Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность - 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз - до 1,0 см). Нетяжёлый острый панкреатит сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза - реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат. III фаза - расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

    асептические расплавление и секвестрация - стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

    септические расплавление и секвестрация - инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Хронический панкреатит – персистирующее воспаление поджелудочной железы, приводящее к постоянным структурным изменениям с фиброзом и стриктурами протока поджелудочной железы. Данные изменения приводят к снижению эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы.

Основные клинические проявления хронического панкреатита

Боль в животе и потеря веса являются двумя наиболее частыми клиническими проявлениями хронического панкреатита. Боль снижает аппетит пациентов и ведет к ограничению приема пищи, приводя к потери веса и недостаточности питания. Боль в животе является наиболее частым показанием к выполнению хирургического вмешательства при хроническом панкреатите.

Пациенты испытывают периодические приступы выраженной боли в эпигастрии или левом подреберье, а также боли могут иррадиировать в спину. Чаще боли возникают через полтора-два часа после обильной, жирной или острой еды. Но нередко боль появляется и через 6-12 часов после диетической погрешности. Еще больший "инкубационный" период иногда приходится наблюдать после употребления больших доз алкоголя - он может достигать 48 и даже 72 часов. Реже боли возникают в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков. Иногда боль может не иметь связи с приёмом пищи. Боль может отмечаться ночью.

Точные механизмы, лежащие в основе появления болей, остаются предметом дискуссий, но в ее основе могут быть: воспаление поджелудочной железы, увеличение внутрипанкреатического давления, нейровоспаление или внепанкреатические причины, такие как стеноз общего желчного протока.

Приблизительно в 20% случаев наблюдают безболевое течение хронического панкреатита.

Потеря веса вначале происходит из-за уменьшения количества принимаемых калорий в результате страха и ожидания появления абдоминальной боли. Позже, при прогрессировании панкреатита, у пациента развивается мальабсорбция (мальдигестия) в результате панкреатической недостаточности (полифекалия, стеаторея).

Вторичный сахарный диабет развивается, когда разрушается 80 % поджелудочной железы. Стеаторея возникает при потере 90 % функции поджелудочной железы.

Клинические варианты течения хронического панкреатита

1. Отечно-интерстициальный (подострый) хронический панкреатит.

По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому панкреатиту, но в целом заболевание продолжается более 6 мес., причем после первой атаки определяются остаточные явления. Кроме интенсивных болей, обычно отмечаются тошнота и нередко рвота. У большинства пациентов определяется болезненность в проекции поджелудочной железы.


О тяжести течения этого варианта хронического панкреатита свидетельствует высокая частота осложнений (30-40%).

2. Паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит.

Обострения возникают часто - иногда несколько раз в год. Частота их обычно связана не с грубыми изменениями протоков поджелудочной железы, а с повторением алкогольных и пищевых (вызывающих прохождение мелких желчных камней) эксцессов.

Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном хроническом панкреатите, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75 - 80% больных) и не столь значительно.

Этот, наиболее часто встречающийся (более чем у 50% больных), клинический вариант сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. Если действие этиотропных факторов прекращается, то в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

3. Фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит.

У большей части больных диспепсический и особенно болевой синдромы значительно выражены и достаточно стабильны.

Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных больных хроническим панкреатитом. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания обычно упорное.

4. Кистозный хронический панкреатит.

Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самую выраженную из всех вариантов хронического панкреатита гиперамилаземию. В значительной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную поджелудочную железу. В период ремиссии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.

Этот вариант встречается у 6-10% стационарных больных хроническим панкреатитом. Очень часто (почти у 60%) развиваются осложнения.

5. Гиперпластический (псевдотуморозный) хронический панкреатит.

Значительная выраженность болевого синдрома, нередко наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное локальное увеличение поджелудочной железы, выявляемое при пальпации, служат основанием для того, чтобы заподозрить карциному железы.

Этот вариант заболевания встречается у 4-6% стационарных больных хроническим панкреатитом. В части случаев заболевание протекает с незначительно или умеренно выраженными клиническими проявлениями, однако почти у 70% больных развиваются осложнения.

Клиническая диагностика

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняется характер болевого синдрома и диспептических явлений (тошнота, рвота, которая не приносит облегчения). Оценивается стабильность веса (если наблюдается снижение массы тела, уточняется на сколько уменьшился вес больного и за какой срок). Важен характер стула - поносы, полифекалия, стеаторея, хотя в начале болезни могут наблюдаться запоры. Дуоденогастральный рефлюкс способствует неприятному запаху изо рта.

При выраженных обострениях хронического панкреатита и остром панкреатите живот чаще умеренно вздут. Для хронического панкреатита характерны "кровавые слезки" - возвышающиеся над кожей живота образования диаметром 1-3 мм багровой окраски.

Пальпация

При легком течении хронического панкреатита исследование живота может не выявить патологии. Пальпация железы обычно не отличается большой информативностью из-за очень глубокого расположения органа. Поджелудочную железу удается отчетливо прощупать либо у очень истощенных больных, либо через расхождение мышц при послеоперационной грыже. Патологически измененную железу прощупать легче, особенно при значительном увеличении ее размеров, что наблюдается в первую очередь при кистозном панкреатите.

Болезненность или болезненную резистентность в зоне железы удается установить существенно чаще, чем прощупать саму железу. При выраженных обострениях хронического панкреатита живот умеренно вздут и напряжение мышц передней брюшной стенки обычно обманчиво отсутствует. Хотя легкое напряжение - "резиновый живот" наблюдается нередко при тяжелых формах острого панкреатита.

При тромбозе селезеночной вены может наблюдаться спленомегалия (увеличение селезёнки).

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

У большинства больных хроническим панкреатитом общий анализ крови как в период ремиссии, так и в момент обострения заболевания оказывается неизмененным. Примерно у четверти больных отмечается увеличенное количество лейкоцитов и СОЭ. Лейкоцитоз более 11 х 109/л и СОЭ более 30 мм/час присущи хроническому панкреатиту с тяжелым течением.

Исследование толерантности к глюкозе

Если через 2 часа после приёма 75 г глюкозы её содержание в крови превышает 8 ммоль/л, но не более 11 ммоль/л, то это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, а при содержании глюкозы 11,1 ммоль/л и более выставляется диагноз сахарного диабета.

Исследование ферментов

Определение α-амилазы.

Определение α-амилазы сохраняет важное значение в распознавании обострений хронического панкреатита.

α-амилаза состоит в основном из двух фракций, двух изоформ - S-слюнной и Р-панкреатической. При выраженном обострении хронического панкреатита рост активности Р-изоамилазы как в крови, так и в моче бывает столь значительным, что это увеличение достаточно хорошо улавливается обычным определением суммарной активности фермента.

Длительная, почти постоянная гиперамилаземия, достигающая больших величин, наблюдается как правило лишь при кистозной форме панкреатита.

Вне обострения или при умеренном обострении хронического панкреатита определение суммарной активности Р и S фермента в крови и в моче обычно дает нормальный результат или ее понижение. Исследование изоферментов выявляет определенную закономерность: активность Р-изоамилазы в сыворотке у большинства оказывается пониженной, что объясняется снижением экзокринной функции поджелудочной железы. Однако, учитывая сложность определения панкреатической изоамилазы, исследование её нашло сравнительно малое распространение. Основным методом исследования остается определение суммарной активности амилазы.

Повышение активности амилазы в крови при нормальной активности амилазы в моче может наблюдаться при почечной недостаточности. В этом случае при подозрении на острый панкреатит (обострение хронического панкреатита) рекомендуется исследовать "амилазокреатининовый коэффициент", равный: клиренс амилазы / клиренс креатинина в %. При остром панкреатите (обострении хронического панкреатита) наблюдается преимущественный рост активности амилазы мочи, выделение креатинина не меняется. Величины более 5,5% считаются характерными для острого панкреатита (обострении хронического панкреатита).

Исследование амилазы достаточно неспецифично. Относительно закономерно (за счет изоформ фермента) наблюдается повышение суммарной амилазной активности мочи и особенно сыворотки крови при заболеваниях легких, маточных труб, яичников, простаты, слюнных и слезных желез. Поэтому в диагностике панкреатита все большее значение придается другим ферментным тестам, в первую очередь определению эластазы.

Определение активности липазы.

Исследование липазы (триацилглицерол-липаза) определяется иммуноферментным, а также титрометрическим методом. Первый метод существенно чувствительнее, чем второй. Определение липазы сыворотки при хроническом панкреатите - менее чувствительный, чем амилазный тест, тогда как при остром панкреатите - он является более надежным.

Определение активности фосфолипазы А 2 .

Уровень фосфолипазы А 2 закономерно повышается при остром панкреатите. Метод находит все большее применение в диагностике обострений хронического панкреатита.

Исследование трипсина крови.

Трипсин сыворотки при биохимическом исследовании - чувствительный, но недостаточно специфичный тест. Однако это не касается диагностического определения трипсина радиоиммунологическим или иммуноферментным методом. Таким путем определяется масса белка, а не ферментативная активность.

Подобный подход устраняет помехи вносимые антипротеазами сыворотки крови. Определение иммунореактивного трипсина - достаточно специфический и чувствительный тест. Низкие показатели активности трипсина, как и низкие показатели Р-изоамилазы, говорят о снижении внешнесекреторной функции железы. Обычно это наблюдается на фоне стеатореи и выраженных проявлений хронического панкреатита.

Исследование эластазы крови.

Эластаза сыворотки крови повышается при обострении хронического панкреатита (остром панкреатите), причем это повышение держится дольше, чем гиперамилаземия.

Методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Исследование кала

Человек выделяет в сутки в среднем в нормальных условиях около 250 г кала. Полифекалия, характерная для внешнесекреторной недостаточности железы, определяется в тех случаях, когда вес кала превышает 400 г. Достоверные результаты могут быть получены лишь при взвешивании кала в течении трех суток. Громоздкость, неудобство исследования затрудняет его широкое применение.

Недостаточно широкое распространение получило определение стеатореи. Нормальным показателем считается выделение за сутки 7 г жира на диете содержащей 100 г жира. Стеаторея наблюдается у 30-35% больных хроническим панкреатитом средней тяжести и у 65-75% больных тяжелыми формами хронического панкреатита.

Полифекалия и стеаторея не относятся к ранним проявлениям внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, так как явные признаки недостаточности продукции липазы свидетельствует о поражении 70-90% паренхиматозных элементов поджелудочной железы. В подобной ситуации нередко наблюдается снижение массы тела. Таким образом, появляются основания для применения панкреатических ферментов.

Прямые тесты исследования внешнесекреторной функции

Возможно прямое исследование внешней секреции с помощью специальных зондов, с двумя обтураторами, предупреждающими затекание желудочного и кишечного соков.

Секретин-панкреозиминовый (или секретин-церулеиновый) тест.

В связи с тем, что чистый холецистокинин может вызывать побочные явления, для исследовательских целей используется октапептид-холецистокинин или церулеин. В ответ на введение секретина и панкреозимина поджелудочная железа выделяет панкреатический секрет различных характеристик. Поэтому полное представление о внешнесекреторной функции железы дает лишь сочетанное исследование обоими раздражителями.

При хроническом панкреатите секреция ферментов может понизиться раньше, чем секреция бикарбонатов. При выраженных клинических проявлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы патологические изменения секретин-панкреозиминового теста наблюдаются у 85-90% обследованных. Ложноположительные результаты наблюдаются при глютеновой болезни, циррозе печени, холестазах.

Инвазивность метода, дороговизна и сложность приобретения секретина и панкреозимина ограничивает использование этого информативного теста.

Л У Н Д Т - тест.

Получил широкое распространение. Используемый раздражитель вызывает продукцию эндогенных секретина и панкреозимина. Исследование начинается с введения дуоденального зонда. После достижения 12-перстной кишки вводится раствор сорбита. Вслед за окончанием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, в момент, когда зонд достоверно находится в двенадцатиперстной кишке, больной выпивает смесь следующего состава: 13 г соевого масла (или 18 г оливкового масла), 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, дистиллированной воды до 300 мл.

Дуоденальный сок собирают в течение 120 минут. До введения раздражителя в течение 30 мин. откачивают сок (базальная секреция) и далее в течение 90 мин. после введения раздражителя (стимулированная секреция).

Обычно в дуоденальном содержимом исследуется лишь трипсин. Нормальная концентрация трипсина 10-30 ед/мл. Снижение более чем до 8 ед/мл указывает на экзокринную недостаточность поджелудочной железы. Патологические результаты регистрируются у 65-90% больных.

Ложноположительные результаты отмечены при глютеновой болезни, у лиц с резецированным желудком и сахарным диабетом

Визуализирующие и инструментальные исследования

Данные методы исследования поджелудочной железы приобрели первостепенное значение, поскольку позволяют визуализировать железу, ее протоки и отчасти двенадцатиперстную кишку.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы

Компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы

Магнитно-резонансовая томография (МРТ)

Магнитно-резонансовая холангио-панкреатография (МРХПГ)

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)

Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода

Ангиография поджелудочной железы

Хронический панкреатит относится к заболеваниям со склонностью к рецидивам. При своевременной диагностике и тщательном лечении у 2/3 больных патологический процесс в поджелудочной железе стихает.

Задачи лечения

Изменение образа жизни (для уменьшения воздействия неблагоприятных факторов на поджелудочную железу).

Облегчение боли.

Восполнение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы.

Методы лечения

Консервативное лечение

Консервативное лечение хронического панкреатита можно разделить на три вида:

1. Неотложная помощь больному с тяжелым обострением отечно-интерстициального хронического панкреатита

Характерными проявлениями болезни обычно оказываются упорные боли в верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и симптомами общей интоксикации.

Принципы неотложной помощи больным с тяжелым обострением отечно-интерстициального хронического панкреатита:

· Уменьшение до минимума функциональной активности поджелудочной железы: голод, удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием антацидов или Н2-блокаторов второго-третьего поколения (ранитидин (Ранитидин, Ранисан), фамотидин (Квамател, Гастросидин, Фамотидин)), блокаторов протонной помпы (омепразол (Лосек МАПС, Ультоп, Омез), рабепразол (Париет)), октреотида (Сандостатин).

· Борьба с отеком поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки (маннит (Маннит), фуросемид (Лазикс)).

· Предотвращение ферментной интоксикации (апротинин (Контрикал, Гордокс), октреотид (Сандостатин)).

· Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола (Перфалган УПСА), метамизола натрия (Анальгин, Баралгин М) или промедола, часто в сочетании со спазмолитическими средствами).

· Коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, растворы глюкозы низкой концентрации).

· Предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними (антибактериальные средства).

2. Терапия при обострениях хронического панкреатита, не достигших степени острого панкреатита

Тактика лечения при обострении хронического панкреатита основана на сочетании медикаментозного лечения и диетотерапии.

В медикаментозном лечении применяют холино- и спазмолитические препараты с антацидами и Н2-блокаторами, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами.

Через 3-10 дней от начала комплексного лечения при условии соблюдения диеты и полной абстиненции у 65-70% больных уменьшается выраженность болевого и диспепсического синдромов.

Диетотерапия.

Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита, очень чувствительны к характеру питания. При тяжелых обострениях хронических панкреатитов, обычно протекающих с ночными болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течении 1-3 суток, корригируя водно-электролитный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. После уменьшения выраженности болей и прекращения рвоты возвращаются к пероральному питанию.

Медикаментозное лечение.

Анальгетики и спазмолитики (купирование боли).

Холино- и спазмолитические препараты (атропин, платифиллин (Платифиллина г/т), пирензепин (Гастроцепин), дротаверин (Но-шпа), папаверин (Папаверина гидрохлорид)) применяют в средних дозах внутрь и подкожно, как правило, при болевых формах хронического панкреатита.

У трети пациентов с хроническим панкреатитом отмечается упорный болевой синдром. Им назначают парацетамол (Перфалган УПСА), метамизол натрия (Анальгин, Баралгин М). На высоте обострения вводят 2-5 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 1-3 раза в сутки или 2-3 мл баралгина, а также пентазоцина (Фортрала) в дозе 30 мг внутримышечно. После стихания боли больные принимают эти же препараты внутрь после еды по 2-3 таблетки в сутки. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4г, а у лиц с хронической алкогольной интоксикацией доза должна быть уменьшена по крайней мере на 1/3.

В отдельных случаях, особенно при интенсивных болях, назначают наркотические аналгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола подкожно или внутримышечно 1-3 раза в сутки, обычно в течение не более 3 дней. С этой же целью применяют трамадол (Залдиар) по 1-2 ампулы (по 50 мг) внутримышечно либо внутривенно (медленно) или по 1-2 капсулы (по 50 мг) внутрь 1-3 раза в сутки. Используется также бупренорфин в дозе 300 мкг в ампуле и 200 мкг в таблетке, небольшие дозы стелазина (2 мг), мелипрамина (10 мг). Мелипрамин также нежелательно применять более 3-4 дней из-за опасности привыкания.

Антациды и антисекреторные препараты

В качестве антацидов используют Алмагель, Фосфалюгель и другие жидкие щелочные смеси. При выраженном болевом синдроме широко применяют Н2-блокаторы (ранитидин (Ранитидин, Ранисан), фамотидин (Квамател, Гастросидин, Фамотидин)) и ингибиторы протонной помпы (омепразол (Лосек МАПС, Ультоп, Омез), рабепразол (Париет) и др.).

Ферментотерапия.

В регуляции панкреатической секреции большая роль отводится липазе и трипсину. В просвете двенадцатиперстной кишки количество трипсина, способное по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в течение 1 часа, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира - липазы не менее 20000 ЕД. Такими свойствами обладают только микросферические ферментные препараты с высоким содержанием липазы, амилазы, протеазы и специальной кишечнорастворимой оболочкой (Креон 10000 и Креон 25000).

Адекватная ферментная терапия применяется сразу после перевода пациента на энтеральное питание. Назначают Креон обычно по 2-3 капсулы во время или сразу после еды. Дозы препаратов устанавливают в зависимости от потребности в липазе. Для большинства больных достаточно 20000-40000 ЕД липазы на прием пищи. При особо тяжелых формах болезни с выраженной стеатореей суточную дозу препарата увеличивают до 50000-60000 ЕД на прием пищи (Креон 25000). При тяжелой стеатореи дополнительно назначают жирорастворимые витамины (витамины A , D , E , K), а также группы B .

Прием ферментных препаратов может продолжаться годами. Во всяком случае опыт показывает, что стихание выраженного обострения хронического панкреатита занимает чаще 3-5 недель, а на полное стихание явлений обострений хронического панкреатита уходит обычно 6-12 мес. Желательно весь этот период ферментотерапию не прерывать.

При обострениях заболевания средней тяжести внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы играет важную роль в развитии не только диспепсического, но и болевого синдрома. Это подтверждается положительным лечебным эффектом ферментных препаратов.

Антибактериальная терапия (при развитии перипанкреатита).

Нередко обострения хронического панкреатита сопровождаются развитием перипанкреатита (выявляют при выполнении УЗИ) и холангита. В этих случаях назначают антибиотики:

Ампиокс по 2-1,5 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней или

Цефоперазон (Цефобид) по 1-2 г 2 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно или

Цефуроксим (Зинацеф) по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно в течение 7-10 дней.

В амбулаторной практике применяют доксициклин (Юнидокс солютаб) по 0,1 г 1-2 раза в сутки на протяжении 6-8 дней или цефиксим (Супракс) по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.

При выраженном перипанкреатите и недостаточной эффективности антибактериальной терапии возникает предположение о наличии резистентности микрофлоры, нередко в частности хламидий. В этих случаях проводят лечение пефлоксацином (Абакталом) и азитромицин (Сумамед).

Антиферментная терапия.

У сравнительно немногих больных, главным образом при интерстициальном и паренхиматозном вариантах хронического панкреатита, протекающих с отеком поджелудочной железы, а также значительной и стойкой гиперамилаземией, возникают показания к антиферментной терапии. Препараты этой группы вводят капельно внутривенно: апротинин (Контрикал) 1-2 раза в сутки по 20 000 ЕД в 200-500 мл изотонического раствора натрия хлорида (курс лечения 7-10 дней), апротинин (Гордокс) в дозе 100 000 ЕД.

Аллергические реакции на введение этих препаратов возникают у 7-10% больных. Наиболее тяжелым осложнением является анафилактический шок. Эти отрицательные реакции существенно ограничивают возможности применения антиферментных препаратов.

Коррекция нервно-психических расстройств.

Почти у трети больных, длительно страдающих хроническим панкреатитом, развиваются нервно-психические расстройства. Причины их различны: многолетние болевые атаки болезни, хроническая "ферментная интоксикация" (повышенная концентрация ферментов в сыворотке крови), недостаточное всасывание витаминов. Этим больным показаны заместительная витаминотерапия и психотропные средства. Наиболее часто используют диазепам, медазепам, амитриптилин (Амитриптилин Никомед), сульпирид (Эглонил). В последние годы применяют также сертралин (Золофт) и адеметионин (Гептрал).

3. Поддерживающая терапия после стихания выраженного обострения хронического панкреатита

Поддерживающая терапия особенно важна на протяжении первых 6-12 месяцев после стихания обострения хронического панкреатита. Именно в этот период решается в значительной мере вопрос о ближайших рецидивах болезни. Важной задачей этого периода является коррекция условий жизни, которую необходимо провести больному, перенесшему выраженное обострение хронического панкреатита. Вопрос о смене характера работы стоит у лиц, постоянно контактирующих со спиртом или постоянно пребывающих в командировках. В первом случае практически невозможно добиться режима абстиненции, во втором - самых скромных диетических ограничений.

Лица, получившие в период обострения хронического панкреатита психотропные препараты, продолжают их прием в течение 1-3 мес.

Ферментотерапия.

В поддерживающую терапию входит заместительная терапия ферментными препаратами.

При правильно подобранной дозе Креона у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращаются диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. Креон при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью назначается пожизненно. Дозы его могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении.

Антисекреторные препараты.

В случае появления сильных болей показаны Н2-блокаторы (ранитидин (Ранитидин, Ранисан), фамотидин (Квамател, Гастросидин, Фамотидин)) и ингибиторы протонной помпы (омепразол (Лосек МАПС, Ультоп, Омез), рабепразол (Париет) и др.).

Инсулинотерапия (при эндокринной недостаточности).

Для устранения эндокринной недостаточности используются дробные дозы простого инсулина, суточная потребность составляет от 20 до 30 ЕД в зависимости от характера питания, количества вводимой глюкозы, физической активности больного и исходного уровня глюкозы в крови. При этом крайне опасно снижать уровень глюкозы в крови ниже 80 мг% (4,44 ммоль/л), так как это представляет большой риск для развития гипогликемии. Пероральные сахароснижающие препараты обычно малоэффективны.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому виду лечения устанавливают достаточно осторожно. Существует несколько показаний для оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом:

· Неустранимая боль, которая не купируется при стандартной консервативной терапии, включая наркотические анальгетики.

· Псевдокисты или закупорка общего желчного протока, которые невозможно лечить эндоскопически.

· Сомнение в диагнозе хронического панкреатита (необходимо исключить рак поджелудочной железы).

· Упорная рвота и прогрессирующее похудание.